每一位血液科就诊的患者，对于“化验单”都不陌生，我们每次去医院就诊，医生会根据患者的症状和体征，开一些与疾病诊断相关的辅助检查，来帮助确立诊断、了解病情严重程度、评估预后等，从而指导下一步诊疗。无论是对于刚发病的、治疗阶段的还是已经停药的患者，都需要在不同的病情阶段做好治疗疗效评估、检测及预后定期复查。今天，我们就来聊一聊，化验单是怎样反应CML患者的病情演变吧! CML的诊断标准 典型的临床表现、体征和（或）血液骨髓细胞检查异常，同时必需有Ph染色体和（或）有bcr-abl融合基因阳性方可确定诊断,具体为： 白细胞数升高，血红蛋白下降，血小板多数增高。 外周血中出现髓系不成熟细胞。 骨髓细胞形态学检查显示骨髓明显增生或极度增生，以粒系为主。 细胞遗传学或分子学检查发现Ph染色体和（或）bcr-abl融合基因存在。 所有的检查并不是一步到位的，CML患者疗效的三个层次或者说疗效的深度，即：血液学反应、细胞遗传学反应和分子学反应，是根据三种检查的灵敏度来进行分类的，三种检查分别是外周血检测、染色体检测和定量PCR基因检测。 血常规是我们生病去医院最常做的检查，当发现白细胞明显升高（WBC↑↑↑）再结合一些症状和体征如：消瘦、乏力、脾大等，就要一些进一步做一些血液病相关的检查。 第一步： 先找箭头 （有箭头的项目代表异常状态） ↑/H（high）：超出正常范围的指标 ↓/L（low）：没有达到正常范围的指标 当然有了箭头，也不用太紧张，一般超出或低于在正常范围的10%，都是没有太大问题的。 第二步： 再看不达标项目是什么 （血常规单子上密密麻麻的项目很多，但是，对于就诊的患者，主要是要懂得看上述标注的4个项目就行啦） 血常规化验单一般有20多个项目，但实际就分为3大部分：白细胞、红细胞、血小板。这3部分有的化验单是有很清晰的分界线，但大部分是堆在一起的，不过也很好区分，白细胞就是从“白细胞”开始到“红细胞”之前，以此类推，红细胞，血小板也是这样。 第三步： 不达标的项目，可能预示着什么病情？ 白细胞反应免疫状态：CML患者的白细胞显著升高，但是这些细胞都是不成熟的无功能的细胞，我们称之为白血病细胞，不但不能坚守它们免疫“卫士”的岗位，还会与正常细胞争夺有限的营养物质，从而导致机体易出现感染的症状，比如发热、咳嗽等。 注：特别要注意的是，在治疗过程中，白细胞并不是降到越低越好，当降低到正常范围的下限时，就涉及到另一个血液学毒性的概念了。 红细胞反应供氧状态：大量增殖的白血病细胞聚集在骨髓内的同时也会抑制骨髓的正常造血，红系受抑使得机体无法得到足够的氧气，从而会出现头晕，乏力等症状。 血小板反应凝血状态：巨核系受抑制会导致血小板的数量大减，再也无法愉快的修复伤口。 提醒: 以医生最终判断为准 每家医院使用的仪器可能不同，机器之间也会有误差，所以每家医院的检验报告单上都会标明该院的参考值。若检验报告单上的异常值比正常值只升高或降低一点点，通常其意义并不大。 一般检测结果与正常值至少相差10%-20%以上时，异常结果才有临床意义。另外，许多病因比较复杂，所以，最终的判断权还请交给医生哦。 也称骨髓细胞形态学检查，是血液内科的专科检查，对患者进行疾病分期及判断治疗是否有效的重要指标。通过骨髓穿刺抽取小部分骨髓液，进行化学染色，染色后血细胞出现不同的颜色，医生就可以通过显微镜观察，判断细胞的类型和数目。 （一般做骨髓涂片时会同时做外周血涂片，同时观察，对疾病的判断才更准确） 第一部分：各类血细胞的比列计数 在这一部分结果中，医生会根据显微镜中观察到的结果来填写。 有些细胞会显示数值，说明骨髓或血液中存在这类细胞，数值代表这类细胞存在的比例。 有些细胞，其数值显示为空白，说明在骨髓或血液中没有观察到这类细胞。 第二部分：显微镜观察的结果图示 如果不具备血液形态学基础知识，这一部分可以不看，看也看不懂。 第三部分：骨髓象与血象的特征描述 这一部分，是医生根据观察的结果，做出的描述，包括： l 取材好坏 l 骨髓增生程度 l 各类细胞是否异常及异常情况等 第四部分：诊断意见 这个部分很重要，上面的看不懂没关系，这个部分得看懂。 首先，对于初诊的患者，这里主要提供诊断信息，就是通过这个检测，初步诊断为某种类型的血液病。 然后，对于经过治疗后复查的患者，这里主要提供治疗是否有效的信息，就是通过这个检测判断骨髓象是否缓解，治疗有没有用。 在这里出现的NR、PR、CR分别是对骨髓是否缓解的描述： NR(未缓解)：骨髓中原始细胞比例＞20%。这个结果说明，治疗效果不好，未达到预期结果，，需要更换治疗方案。 PR(部分缓解)：5%＜骨髓中原始细胞≤20%。这个结果说明，治疗效果有效但效果未达到最佳，，需要维持原方案继续治疗。 CR(完全缓解)：骨髓中原始细胞比例≤5%。这个结果说明，治疗效果非常好，可以进行下一步巩固治疗，并定期检测MRD(微小残留)。 骨髓涂片检查是评估疗效的一个重要指标，每一次的检查都是必查项目! 以上血常规和外周血、骨髓涂片都是血液学反应的指标，检测层次最低。 也称骨髓细胞遗传学检查，会发现费城/Ph染色体t(9；22)（q34;q11），通过骨髓或外周血荧光原位杂交(FISH)技术可检测发现bcr-abl融合基因。 Ph(+)是CML的确诊指标，90%以上的CML患者会出现Ph(+),也是CML的发病原因,Ph染色体上的bcr-abl基因编码的BCR-ABL蛋白增高了酪氨酸激酶的活性，使细胞在没有生长因子的情况下启动增殖。 研究发现，5%~10%的初诊CML慢性期、30%的加速期和50%~80%的急变期患者可在Ph(+)细胞中出现附加染色体异常（ACA/Ph+）。通常认为ACA/Ph+是患者遗传不稳定，疾病进展的标志。欧洲白血病网（ELN）2020标准将+8、+Ph、i(17q)、+19、-7/7q-、11q23、3q26.2和复杂核型定义为高危ACA/Ph+。治疗过程中高危ACA的出现意味着更差的治疗反应和预后，严格、规范的细胞遗传学监测对此类患者的早期发现和精准诊疗具有重要意义。 确诊CML的必备条件。外周血或骨髓通过聚合酶链式反应（PCR）技术检测可发现BCR-ABL融合基因，是层次最深的检测，我们目前的目标是通过定期的检测与规范的治疗，一步一步达到MMR(主要分子学反应），获得TFR(无治疗缓解）。 No.５ |生化检查 在治疗过程中，治疗药物也可引起异常肝肾功能损害等一些不良反应，引起如：血清乳酸脱氢酶（LDH）和尿酸水平升高等一些生化指标异常，因此需要进行生化指标的检测。 当然啦，跟大家分享化验单的解读，目的并不是要让非医学专业人士完全看懂化验单，CML患者一定要遵从医嘱并规范监测，了解这些能够让患者与医生沟通更有针对性，并且在听医生解释时做到心中有数。 撰写人：陈红 南方医科大学南方医院 血液内科 审稿人：许娜 南方医科大学南方医院 血液内科 博士/副主任医师/硕士研究生导师 图片来源：网络 参考文献 【1】 中华医学会血液学分会. 慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版） [J] . 中华血液学杂志,2020,41 (05): 353-364. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.05.001 【2】董晓燕, 李玉龙, 邬成业, 等. 伴Ph阳性附加染色体异常慢性髓性白血病的生物学特征及疗效分析 [J] . 中华血液学杂志, 2021, 42(8) : 660-665. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.08.008.
No.１ | 血常规
No.２ |骨髓涂片
No.３染色体检测
No.４ |分子学检查
